Учимся заполнять истории болезни по терапии

November 8,

Структура истории болезни по терапии - плод многолетних стараний специалистов различных стран. Этот медицинский документ включает множество разделов. Более того, в настоящее время существует универсальная история болезни по терапии. Бронхит, ишемическая болезнь сердца, гастрит - на пациентов со всеми этими недугами сегодня заводится история одного и того же формата. Это значительно облегчает труд врачей и уменьшает затраты на приобретение расходных материалов.

Здесь указываются такие данные пациента, как фамилия, имя и отчество. Помимо этого, сюда же заносится информация по поводу того, в какую палату его поместили, а также дата поступления человека в стационар и выписки из него.

Также во многих больницах на лицевой стороне указывают то, каким образом поступил пациент (обратился самостоятельно или был доставлен каретой скорой помощи) и совпадает ли диагноз направившей организации (поликлиники, бригады скорой помощи) с заключительным.

Структура каждой истории болезни по терапии включает в себя данный раздел. Здесь фиксируется более подробная информация о пациенте. Сюда заносят его паспортные данные, включая ФИО , личный номер, адрес прописки и реального проживания, телефон кого-либо из близких родственников. Кроме этого здесь же указывается название направившей организации.

Здесь указываются те субъективные симптомы, которые озвучивает сам человек при поступлении в стационар. Зачастую данный пункт бывает малоинформативным. Впрочем, случается и так, что он оказывается полезнее прочих. Так что ему принято уделять особое внимание.

История настоящего заболевания

Тут нужно вносить информацию о том, как человек заболел, что этому способствовало. Во многих случаях удаётся установить правильный диагноз уже на основании одного этого пункта в сочетании с предыдущим. При этом ограничиваться только двумя этими разделами не стоит.

Здесь необходимо кратко описать то, в каких условиях проходило развитие человека. Также очень полезной может оказаться информация о существующих на данный момент условиях проживания пациента.

Данный пункт является одним из наиболее важных и обширных. Здесь описывается то, как проходил осмотр пациента. Причём следует производить исследование всех систем органов человека (по возможности, конечно). К сожалению, многие специалисты (зачастую даже опытные) не уделяют должного внимания общему осмотру, концентрируясь только на той проблеме, по поводу которой предъявляет жалобы сам пациент. Такой подход не всегда верен, ведь нередко у человека имеются сопутствующие заболевания, которые ещё не имеют значительной выраженности, но в условиях отсутствия лечения способны прогрессировать.

Данные лабораторных исследований

Для постановки правильного диагноза этот пункт истории болезни по терапии имеет особое значение. Дело в том, что факт наличия многих недугов можно установить только на основании данных лабораторных исследований.

Его устанавливают на основании жалоб, анамнеза, данных лабораторных исследований и общего осмотра. То есть только после того, как пациент будет досконально обследован.

Здесь расписываются те мероприятия, которые, по мнению врача, позволят избавиться от имеющегося недуга.

В этом пункте кратко указываются данные периодических осмотров пациента с указанием его состояния и динамики, наблюдающейся на фоне лечения.

Любая готовая история болезни по терапии включает в себя такой раздел. Выписной эпикриз пишется для того, дабы прочие медучреждения при посещении их пациентом знали, что человек перенёс то или иное заболевание. Этот раздел представляет собой краткое описание всей истории болезни по терапии. Здесь же должна быть подробная информация о пациенте: ФИО, сколько ему лет, как и с какими жалобами он поступил в стационар, каковы особенности его анамнеза. Кроме того, в эпикризе записывают данные о результатах основных лабораторных исследований и проводимом лечении, ставят заключительный диагноз и указывают, когда и в каком состоянии выписан пациент.

Как правильно заполнять карту больного

Первой частью всякой истории болезни является так называемая паспортная часть ее, помещающаяся на первой странице. В ней отмечается: № истории болезни по приемному журналу, год, месяц, число и час поступления больного. Желательно, чтобы отмечалось время поступления больного в приемный покой и в отделение (или операционную); это дает возможность оценивать работу приемного покоя и, кроме того, что еще более важно, особенно в неотложных хирургических случаях,- учитывать быстроту оказания хирургической помощи больному.

В соответствующих случаях на первой странице истории болезни на видном и всегда одном и том же месте (лучше вверху страницы) должна быть сделана отметка о введении противостолбнячной сыворотки, примерно так: противостолбнячная сыворотка-1500 антитоксических единиц; подпись врача, фельдшера или медицинской сестры. Невыполнение этого простого требования может вести к очень неприятным и тяжелым медицинским и юридическим осложнениям которые можно недопустить если получть консультацию на сайте http://kvartira-64.ru/ продам однокомнатную квартиру в Саратове это не только Ваше желание, но и Ваши возможности.

В паспортной части истории болезни должны быть отмечены затем - фамилия, имя, отчество, возраст больного, его подробный адрес и занятия, место работы и профессия.

Эти сведения должны быть получены у больного сразу же при поступлении; если он находится в бессознательном состоянии, то у родственников или лиц, доставивших его.

На первой же странице истории болезни должны быть приведены: диагноз направления врача поликлиники; предварительный клинический диагноз, установленный дежурным врачом стационара; окончательный отделения и послеоперационный.

В практике неотложной хирургии клинический диагноз ставится тотчас при поступлении больного (иногда в течение первого часа) и является руководством к действию для хирурга.

На той же странице должна быть отмечена операция - начало (время), характер ее и длительность.

На второй странице истории болезни начинается изложение клинической части ее, т. е. анамнеза, объективных данных.

Гости не могут просматривать скрытый текст, не имеют доступа к видео, уникальным файлам, а также другой эксклюзивной информацией. Для получения доступа необходимо зарегистрироваться

Как заполнять историю болезни

Правильно заполненная истории болезни влияет на скорость работы медицинского персонала и на результат лечения. Необходимо активно расспрашивать больного и заносить данные беседы в бланк истории болезни.

Спонсор размещения PG Статьи по теме Как заполнять историю болезни Как писать историю болезни Как избавиться от перхоти Как лечить ангину

Укажите на титульном листе фамилию, имя, отчество пациента, полную дату рождения, домашний адрес, место работы, дату поступления в медицинское учреждение и диагноз при поступлении. Пишите разборчиво при заполнении истории болезни от руки.

В раздел «Паспортная часть» впишите фамилию, имя, отчество больного, возраст, дату поступления в больницу и диагноз при поступлении. В процессе лечения дополните этот раздел клиническим и окончательным диагнозами, а также датой выписки. При написании диагноза выделите основное и сопутствующее заболевания, их осложнения.

Перечислите все жалобы больного в разделе «Жалобы при поступлении», детализируйте их. Если пациент немногословен, самостоятельно задавайте вопросы.

В «Анамнезе заболевания» опишите, когда пациент впервые почувствовал себя плохо, как с этого момента до попадания в больницу изменялось его состояние.

В части «Анамнез жизни» напишите, как пациент рос и развивался в детстве, какие заболевания и операции перенес, есть ли у него аллергия. Если у пациента есть вредные привычки, об этом делайте запись в данном разделе истории болезни.

Лист «Объективный осмотр» заполните данными осмотра пациента. Опишите все изменения, которые обнаружили.

Поставьте диагноз на основании жалоб, анамнеза и данных объективного осмотра в разделе «Предварительный диагноз».

Назначьте лечение и запишите его в «Листе назначений». Названия лекарств пишите в столбик в левой части страницы на латинском языке в виде рецептов. Исследования, которые должен пройти пациент запишите справа от рецептов.

Каждый день в «Дневниках наблюдения» описывайте жалобы больного при осмотре, что изменилось в его состоянии

Перед выпиской напишите эпикриз, в котором кратко перечислите данные всех разделов и результат лечения.

Как заполнить медсправку
Справка – это документ, который подтверждает факт болезни. Выдается всем учащимся высших и средних профессиональных учебных заведений, а также работающим гражданам в поликлинике по месту жительства после перенесенного заболевания для предъявления по месту учебы или работы. Документ имеет

Как получить копию истории болезни
По ряду причин, пациенту может понадобится копия истории болезни, например, из-за перехода на лечение в другую больницу, или для предъявления в качестве доказательства на судебном процессе. По закону он имеет право получить ее от медицинского учреждения. Как же реализовать свои права на практике?

Как написать эпикриз
Эпикриз представляет собой выписку из медицинской карты. В нем отображается вся динамика состояния и лечения пациента за период нахождения в лечебном учреждении. Эпикриз может быть этапным, выписным, переводным, посмертным и патологоанатомическим. Спонсор размещения PG Статьи по теме Как написать

Как заполнить справку о нетрудоспособности
Справка или листок о нетрудоспособности выдается медицинским учреждением. Она подтверждают временную или полную нетрудоспособность работника, учащегося или дошкольника. Сейчас все вертится вокруг справок, без них мы не можем учиться, работать или даже поехать на отдых. Вот и приходится многим

Как писать историю болезни
История болезни не ограничивается перечислением жалоб больного и появившихся симптомов. Врач должен провести целое «расследование», чтобы получить максимум информации, без которой постановка диагноза и лечение будут невозможны. Спонсор размещения PG Статьи по теме Как писать историю болезни

Как заполнить справку о болезни
Справка о болезни имеет унифицированную форму 095, выдается ученикам при любом заболевании, которое длится не более 14 дней. Если учащийся продолжает болеть, ему выписывают справку формы 027, в которой записана история болезни. Выдать справку 027 могут в поликлинике или в стационаре. Все справки

Как успокоить больного
Врачи шутят: «Если человек хочет жить, медицина бессильна, если человек хочет умереть, медицина тоже бессильна». В этой шутке есть огромная доля истины. От того, как относится к собственному заболеванию больной человек, сильно зависит его судьба. Спонсор размещения PG Статьи по теме Как успокоить

Как заполнить больничную справку
В своей повседневной жизни, трудясь на благо пациента, врачу приходится не только лечить больного. Здесь и диагностический поиск, и психологическая помощь больному, и работа с различными бумагами. Это и истории болезни, и журналы строгой отчетности, и больничные листы, и всевозможные справки.

Как выписаться из больницы
На стационарное лечение госпитализируют пациентов, которые нуждаются в детальном квалифицированном обследовании и лечении. Выписка производится по согласованию с заведующим стационарным отделением. Непосредственное оформление и решение о завершении лечения принимает врач. Вам понадобится -

Как обосновать диагноз
В переводе с греческого языка слово «диагноз» означает знание и отличие одного от другого. В медицине этим термином обозначают распознавание заболевания. При этом важно не только обозначить нозологическую форму болезни, ее стадии и осложнения, но еще и суммировать все знания о состоянии больного.

Источники: http://fb.ru/article/112023/uchimsya-zapolnyat-istorii-bolezni-po-terapii, http://6years.net/index.php?newsid=6471, http://masterotvetov.com/medicinskie-uchrezhdenija/101304-kak-zapolnjat-istoriju-bolezni.html






Комментариев пока нет!

Поделитесь своим мнением